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Demande :
Annuelle
Ponctuelle
S'agit-il d'un nouveau projet pour votre organisme ?
Oui
Non
Avez-vous déjà fait des projets similaires?
Oui
Non
Si oui lequel(s)?
AVIS : Si votre demande de financement est acceptée vous recevrez : 40% du montant au début du projet, 40% au milieu du projet (après un compte-rendu du travail accompli), 20% à la fin après accomplissement du projet (en nous fournissant un compte-rendu sommaire -évaluation, bilan et quelques photos illustrant le projet-). Un compte rendu financier détaillé doit être déposé auprès de la FONDATION dans les trois mois suivant la fin de l’exercice pour lequel le financement a été attribué. Vous devrez également fournir les coordonnées de votre institution financière.
Nom de votre organisme
Nom complet et sigle
Adresse complète du siège social
Adresse de correspondance si différente du siège
Code postal
Téléphone
Courriel
Site internet
Nom et fonction de la personne chargée du présent dossier de financement
Brève présentation de votre organisme
Activité(s) que vous voulez réaliser avec le présent projet
Budget prévisionnel et partenaires pour ce projet (ici nous portons votre attention sur la nécessité de faire figurer sous cette rubrique le détail de tous les financements demandés auprès d'autres bailleurs de fonds qui concernent ce projet)
Description du projet: intitulé
Description du projet: objectifs du projet
Description du projet: à quelles attentes répond-il?
Description du projet: dans quelles conditions ou circonstances avez vous identifié les attentes des personnes handicapées issues de communautés ethnoculturelles visées par ce projet?
Description du projet: zone géographique de réalisation du projet (quartier, ville)
Description du projet: date de mise en œuvre prévue (début)
Description du projet: durée prévue (nombre de mois ou d'années)
Description du projet: méthode d'évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci- dessus
Budget prévisionnel du projet. Ce budget doit être établi en tenant compte de l'ensemble des coûts directs et indirects et l'ensemble des ressources affectées au projet, y compris d’autres demandes de financement pour ce projet. Veuillez indiquer ici bas la nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (salaires, honoraires de prestataires, déplacements, etc.) :
Veuillez indiquer ici bas les « contributions volontaires » correspondant au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles :
Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) du projet ?
oui
non
Veuillez indiquer les pratiques tarifaires appliquées au projet (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.) :
Veuillez indiquer les règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action de financement (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) :
Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ? Préciser leur nature (leur forme, leur origine, le mode de valorisation retenu, etc.) :
Détails d’autres observations sur le budget prévisionnel de l'opération :
Montant demandé
(Remplir comme suit)La subvention sollicitée pour la présente demande est de…. $. ll représente….. % du total du budget.
DÉCLARATIONS SUR L'HONNEUR. Je soussigné(e), (nom et prénom)
DÉCLARATIONS SUR L'HONNEUR. Représentant(e) légal(e) de l'organisme
déclare; que l'organisme est à jour de ses obligations sociales et fiscales (déclarations et paiements correspondants); que l'organisme respecte les principes et valeurs de la Charte des droits et libertés; que les informations du présent formulaire, notamment relatives aux demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs, sont exactes et sincères.
*
OUI
NON
Lieu:
Date:
ANNEXEZ AU PRÉSENT FORMULAIRE les États financiers de l’année écoulée, le rapport d’activités ainsi que la copie de la Lettre patente (ou Charte). Par courriel (info@fondationminoriteinvisible.ca) ou par la poste (Fondation Minorité inVisible 9171 rue de l’Ukraine, Saint-Léonard Québec H1R 3X5)
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