Adresse complète du siège social
Adresse de correspondance si différente du siège
Code postal
Téléphone
Courriel
Site internet
Nom et fonction de la personne chargée du présent dossier de financement
Brève présentation de votre organisme
Activité(s) que vous voulez réaliser avec le présent projet
Budget prévisionnel et partenaires pour ce projet (ici nous portons votre attention sur la nécessité de faire figurer sous cette rubrique le détail de tous les financements demandés auprès d'autres bailleurs de fonds qui concernent ce projet)
Description du projet: intitulé
Description du projet: objectifs du projet
Description du projet: à quelles attentes répond-il?
Description du projet: dans quelles conditions ou circonstances avez vous identifié les attentes des personnes handicapées issues de communautés ethnoculturelles visées par ce projet?
Description du projet: zone géographique de réalisation du projet (quartier, ville)
Description du projet: date de mise en œuvre prévue (début)
Description du projet: durée prévue (nombre de mois ou d'années)
Description du projet: méthode d'évaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci- dessus
Budget prévisionnel du projet. Ce budget doit être établi en tenant compte de l'ensemble des coûts directs et indirects et l'ensemble des ressources affectées au projet, y compris d’autres demandes de financement pour ce projet. Veuillez indiquer ici bas la nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (salaires, honoraires de prestataires, déplacements, etc.) :
Veuillez indiquer ici bas les « contributions volontaires » correspondant au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles :
Veuillez indiquer les pratiques tarifaires appliquées au projet (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.) :
Veuillez indiquer les règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action de financement (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) :
Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ? Préciser leur nature (leur forme, leur origine, le mode de valorisation retenu, etc.) :
Détails d’autres observations sur le budget prévisionnel de l'opération :
DÉCLARATIONS SUR L'HONNEUR. Je soussigné(e), (nom et prénom)
DÉCLARATIONS SUR L'HONNEUR. Représentant(e) légal(e) de l'organisme
Lieu: